Наркоманы начала 20-го века. НАРКОТИКИ

К вопросу о «заместительной терапии» у больных героиновой наркоманией.
А. В. Надеждин
(НИИ наркологии Минздрава России)

Низкая эффективность лечебных и реабилитационных программ для лиц с зависимостью от психоактивных веществ послужила поводом для внедрения в медицинскую практику так называемой заместительной терапии, подразумевающей выдачу больным того или иного наркотического вещества с целью предотвратить потребление ими наркотиков, приобретенных на нелегальном рынке. Начало заместительной терапии следует отнести к 1964 году, когда V. P. Dole и М. Е. Nyswander предложил метадон для больных героиновой наркоманией. (Следует заметить, что идея использовать один наркотический препарат для «лечения» зависимости от другого не является новой: в литературе имеются указания на, естественно, безуспешные попытки применения героина и кокаина для лечения морфинной наркомании в начале 20-го века – И. Н. Пятницкая (1994).

На сегодняшний день в качестве средств заместительной терапии применяются: метадон (оральный раствор с сахаром); медленно высвобождающийся морфин (таблетки/капсулы для применения один или два раза в день); бупренорфин (сублингвальные таблетки); ЛААМ (лево-ацетил-метадил); героин. Аргументы сторонников заместительной терапии следующие:

• стабилизация состояния пациентов;
• сокращение потребления наркотиков вне получаемой терапии, «на стороне»;
• большая возможность для психо-социальной интеграции, трудовой деятельности;
• уменьшение заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами («В» и «С») и ВИЧ – инфекцией;
• сокращение преступности/проституции;
• создание базы для последующей отмены наркотика.

Метадоновые программы после периода неоправданных «больших ожиданий», «надежд» и первых успехов стали вызывать все большую и большую критику со стороны как врачей и других специалистов, так и общественности тех стран, где они были внедрены. Причины отказа от широкого их применения: относительно высокая токсичность метадона, приводящая к возникновению достаточно опасных осложнений со стороны внутренних органов; медленная скорость его выведения из организма, что существенным образом повышает риск передозировки при одновременном употреблении метадона и героина (в том случае, если больной нарушает предписанный правилами участия в метадоновой программе режим воздержания от самостоятельного приема других наркотиков).

Заместительная терапия имеет два варианта. Первый: применение метадона с целью купирования острых проявлений синдрома отмены героина с литическим снижением доз – и второй: с целью длительной заместительной терапии, так как считается, что назначение метадона приводит к прекращению потребления «уличных наркотиков» (что достаточно сомнительно). Однако специфическое эйфоризирующие действие метадона таково, что у ряда пациентов интоксикация метадоном оказывается субъективно более притягательной, чем интоксикация героином, что в существенной степени затрудняет отмену метадона при многомесячной заместительной терапии (Ю. П. Сиволап, В. А. Савченков, 1999).

На основании Протокола заседания круглого стола, проходившего в рамках международной конференции «Медико-биологические основы лечения и диагностики алкоголизма и наркоманий» (Москва, 28-30 сентября 1993 года) с участием ведущих шведских (С. Борг, Н. Эриксон) и российских наркологов (В. Ф. Егоров, А. В. Шевченкои др.), можно сделать следующие выводы.

Первый и очень важный этап в реализации метадоновой терапии – отбор пациентов на лечение: социальными службами; специалистами-наркологами; врачами других специальностей, которые лечат наркоманов по поводу различных осложнений, вызванных приемом наркотиков.

В Швеции существуют строгие критерии отбора на метадоновую терапию: минимум четырехлетний, подтвержденный медицинской документацией, стаж опийной наркомании; указание в анамнезе на безуспешное прохождение многих других форм лечения; наличие медицинских показаний к метадоновой терапии (сопутствующие заболевания, отягощающие состояние больного и др.).

Таким образом, метадон используется как последняя возможность избавления от наркомании. По мнению шведских специалистов, лечение метадоном – сложный и длительный процесс, достигающий в ряде случаев 5 – 8 лет, требующий участия многих специалистов: врачей-наркологов, социальных работников, психологов и др. В связи с тем, что по ходу лечения бывают «срывы», возникает необходимость помещения пациентов в реабилитационные центры. Следует отметить, что в случае применения всего комплекса медико-социальных реабилитационных мер полного излечения от наркомании достигают от 10% до 20% пациентов, участвующих в программе. Прекращают получать метадон и возвращаются к неконтролируемому приему нелегальных наркотических веществ от 10% до 15% больных. А. Г. Врублевский указал на высокую эффективность применения заместительной терапии (по данным зарубежных специалистов), однако подчеркнул, что такая эффективность возможна только в случае применения заместительной терапии в сочетании с интенсивными мерами социально-медицинской реабилитации, которые недоступны на сегодняшний день в России.

Имеются данные и о недостаточной или безуспешной заместительной терапии, когда до 90% пациентов, получающих ее, возвращаются к применению героина, неопиоидных наркотиков, алкоголя, транквилизаторов (V. P. Dole, 1973).

Обращает на себя внимание тот факт, что в уже упомянутом «Протоколе круглого стола...» указываются причины отказа в 1975году от применявшихся в Швеции в течение 10 лет метадоновых программ: недостаточный организационный и клинический опыт; отрицательное отношение специалистов к выдаче нового наркотика больным наркоманией; «не слишком оптимистический прогноз», утечка метадона на черный рынок. Возврат к применению метадона в Швеции произошел только в 1985 году и был обусловлен распространением ВИЧ-инфекции среди наркоманов, употребляющих наркотики инъекционным путем.

В целом можно констатировать, что популярность программ заместительной терапии в зарубежных странах существенным образом снизилась; особенно это касается такого вещества, как метадон. Практические все авторитетные специалисты указывают, что заместительная терапия не является «решающим» методом лечения, а может реализовываться только в комплексе интенсивных социотерапевтических мероприятий. Также следует указать, что программы заместительной терапии подразумевают обязательный и постоянный контроль потребления пациентом наркотических веществ, что достигается практически перманентным (1-2 раза в неделю на протяжении всего периода проведения терапии) мониторингом биологических жидкостей на наличие наркотических веществ (У. Филибек, Е. Стерниери, Е. де Якобс. Методическое руководство по профилактике и фармакологическому лечению героиновой зависимости. – Министерство здравоохранения Италии, 1995).

Недостатком антиабстинентной терапии с использованием метадона является то, что некоторые пациенты быстро приобретают толерантность к препарату и затем вынуждены принимать заместительную терапию годами. Вышесказанное справедливо и для других фармакологических агентов, применяемых в качестве заместительной терапии. Существовавшее мнение, что метадоновые программы (заместительная терапия) являются универсальным средством, способным решить все социальные проблемы и терапевтические задачи при курации больных, страдающих наркоманиями по отношению к дериватам опия, по мере накопления отрицательных результатов лечения, практически опровергнув, что в значительной степени уменьшило оптимизм в отношении возможностей метода даже у его сторонников.

Учитывая неблагоприятный психофармакологический профиль действия метадона, многочисленные соматические и психические осложнения его применения, специалист пришли к тому, что для заместительной терапии стали применяться другие средства, причем некоторые из них являются нелегально потребляемыми наркотиками – в частности, «медицинский героин» в Швейцарии и Германии, бупренорфин в ряде европейских стран, а также пролонгированные формы солей морфина. В ряде случаев эти препараты действительно лишены части побочных (токсических) эффектов метадона, но все они являются яркими представителями веществ, традиционно относимых к наркотическим. Вместе с тем, необходимо отметить, что многие препараты из этой группы имеют более благоприятный, по сравнению с метадоном профиль психофармакологической активности и, следовательно, относительно более благоприятный прогноз формирования ремиссии при прекращении заместительной терапии. С другой стороны, можно констатировать, что, несмотря на ряд положительных по сравнению с метадоном свойств, принципиальных отличий от него у вышеприведенных средств нет.

Сводные характеристики наркотических веществ, применяемых в заместительной терапии, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Сравнительные характеристики наиболее распространенных наркотических веществ, применяемых при заместительной терапии

Вещество

Преимущества

Недостатки

Метадон

• пролонгированное действие
• эффективность налоксона гидрохлорида при передозировке
• отделим при токсико-химическом исследовании от героина и др. дериватов опия
• возможно оральное применение

• относительно высокая гепатотоксичность
• способность кумуляции в организме
• более сильная степень химической зависимости, чем от героина
• психопатологические расстройства при длительном применении

Бупренорфин

• малая опасность передозировки
• отделим при токсико-химическом исследовании от героина и др. дериватов опия
• более слабая степень химической зависимости, чем от героина и метадона
• невыраженный синдром отмены

• неэффективность налоксона гидрохлорида при передозировке
• невозможно оральное применение (только сублингвальное или парентеральное введение)
• синдром отмены при «переходе» с героина и др. дериватов опия
• субъективная непереносимость психоактивного действия у большей части пациентов

Медленно высвобождающийся морфин

• минимальный уровень побочных эффектов
• высокая степень изученности вещества
• отсутствие кумуляции
• меньшая степень психопродуктивных расстройств, чем при применении метадона
• субъективная притягательность психоактивного действия у большей части пациентов
• лучший прогноз для социальной и трудовой реабилитации
• пролонгированное действие
• возможно оральное применение

• неотделим при токсико-химическом исследовании от героина и др. дериватов опия
• выраженный синдром отмены
• опасность передозировки
• необходимость повышения дозировки при беременности и специфическом лечении СПИДа

В целом на основании анализа литературных данных, мнения компетентных в проблеме специалистов можно сделать следующие выводы:

1. «Заместительная терапия» не рассматривается как изолированное мероприятие по выдаче наркотических средств лицам больным наркоманией, а реализуется только в комплексе энергичных социально- реабилитационных мероприятий; поэтому вывод о реальной эффективности «заместительной терапии» в плане формирования полных ремиссий по литературным данным сделать довольно затруднительно

2. «Заместительная терапия» подразумевает постоянный мониторинг содержания наркотических веществ в биологических средах пациента; в противном случае основные цели заместительной терапии: прекращение потребления нелегальных наркотиков и, следовательно, снижение преступности среди наркоманов и инфицирования их ВИЧ, не достигаются.

3. Вопрос об эффективности программ «заместительной терапии» по отношению к профилактике заражения ВИЧ-инфекцией представляется дискуссионным. Такая терапия метадоном осуществляется в ряде стран Европы и Северной Америке уже более 30 лет; вместе с тем, в докладе Объединенной комиссии ООН по СПИДУ за 1998 год состояние профилактики заражения ВИЧ-инфекцией в упомянутых регионах признано неудовлетворительным по причине стремительного распространения ее эпидемии.

4. Следует принимать во внимание, что значительное количество лиц, страдающих наркоманией, не удерживаются в программах заместительной терапии, так как возвращаются к систематическому потреблению нелегальных наркотиков.

Таким образом, о положительных и отрицательных сторонах заместительной терапии в плане ее возможного применения на территории Российской Федерации необходимо сказать следующее:

1. «Заместительная терапия» будет заведомо неэффективной при отсутствии интенсивных социотерапевтических и реабилитационных мероприятий, адекватной профессионально-трудовой реабилитации. Реальных возможностей для разворачивания в необходимых масштабах подобной деятельности как в здравоохранении, так и в других ведомствах в настоящий момент нет.

2. Введение «заместительной терапии» даже для ограниченных контингентов лиц, зависимых от героина и других веществ опиоидного ряда приведет к существенному снижению эффективности профилактических программ, так как она будет рассматриваться начинающими потребителями наркотиков как способ избежать медицинских и социальных осложнений от их потребления в перспективе.

3. Заместительная терапия подразумевает постоянный и достаточно частый (иногда ежедневный) контроль над приемом наркотических препаратов, что потребует существенных затрат для оборудования токсико-химических лабораторий практически при каждом центре, реализующем упомянутые программы. (До настоящего времени значительная часть субъектов Российской Федерации не имеет таких лабораторий в составе наркологической службы).

4. Принимая во внимания низкую эффективность работы правоохранительных органов по пресечению незаконного оборота наркотиков и высокий уровень преступности в стране, совершенно очевидно, что значительное количество наркотических веществ, применяемых для заместительной терапии, будет попадать в сферу незаконного оборота наркотиков, что, в свою очередь, крайне негативно скажется на структурах, реализующих программы заместительной терапии, и приведет к их стремительной деградации.

5. Представляется целесообразным рассмотреть возможность ограниченного применения наркотических анальгетиков в рамках оказания гинекологической и акушерской помощи беременным женщинам, страдающим героиновой наркоманией, с целью купирования у них абстинентных явлений, если они могут представлять угрозу для жизни матери и плода, а также у героиновых наркоманов с клиническими проявлениями синдрома иммунодефицита человека.
   

ЛИТЕРАТУРА

• Сиволап Ю. П., Савченков В. А. // Вопросы наркологии. – 1999.- № 4. – С. 57-66.
• Пятницкая И. П. Наркомании: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1994. – 544 с.
• Филибек У., Стерниери Е., Е. де Якобс. Методическое руководство по профилактике и фармакологическому лечению героиновой зависимости. – Министерство здравоохранения Италии, 1995.
• Dole V. P.// JAMA.- 1973. – V.226. – P.780 – 781.